��ࡱ�>�� _a����^��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������q` �R�pAbjbjqPqP<\::� �������������������,���(.�������� ("("("("("("($ *hs,DF(Q������F(�����(%%%� ���� (%� (%%��%�� ���9���#�%�%��(0�(%�,�$p�,%�,�%t��% ����F(F(% ����(��������^����^������������� Y�V�NSOv Toxicomania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & �%No�%Yes �|^y�qNMental confusion & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & �%No�%Yes �|^y�uPsychosis����r�W Manic psychosis& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & �%No�%Yes �Y�`�W Paranoid psychosis& & & & & & & & & & & & & & & & & & & �%No�%Yes {^ɉ�W Hallucinatory psychosis& & & & & & & & & & & & & & & & & �%No�%Yes�� ؚ/Height (�Ss|/ cm)SO ͑/ Weight (lQ�e/ kg)@��S/pressure Blood(�ks|^l�g/mmHg)�S���`�QDevelopment fhn~������������    " $ * 4 � � � � � � � � � � �  . j � �        , F H J L P ^ h � � � � � � ������������������ǿǿǷ�����������������������������ά�����������h�Oh�'CJ aJ hI h�'>*hI h�'o( h�'>*o(h�' h�'o(h�%h�'5�CJ \�]�o(h�%h�'5�CJ \�]�h�'5�CJ,PJ\�o(Bhpz|~���$ * 6 � ������������� $G$H$Ifgd�' $1$G$H$Ifgd�'$$G$H$Ifa$gd�'$$1$G$H$Ifa$gd�'$d�$G$H$Ifa$gd�'G$H$gd�' $G$H$a$gd�' pA�� � � � � O@@%$� �b$G$H$IfVD�WD�^� `�ba$gd�'$$G$H$Ifa$gd�'�kd$$If�l4����r���$ �<D%�2�^���\ ��0��������%��������������������������4� la�f4� � � � � � ����� $G$H$Ifgd�'$$G$H$Ifa$gd�'� � �  :++$$G$H$Ifa$gd�'�kd�$$If�l4��p�r��$ �l<D%�� �\ �� �0��������%��������������������������4� la�f4p�(������������������������   * , . 0 �������$$1$G$H$Ifa$gd�'$$G$H$Ifa$gd�' $G$H$Ifgd�'�B�v$G$H$IfVD�WD,^�B`�vgd�'0 2 j  O@@$$G$H$Ifa$gd�'�kd�$$If�l4���r���$ \ <D%�<T�8� �0��������%��������������������������4� la�f4  � � ��*`kdn$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la� �� <�@���$G$H$Ifgd�'^kd�$$If�l����D%��%�0��������%����������4� la�� � � � � � � � � � � � � �  " < > @ F J L T f ~ � � � � � � � � � � � � � �  $ * , 0 < L z � � � � � � � � � � � � � � � � *,.0268>P����������������������������������������������������������������������������������������h�Oh�'CJaJo(h�qh�'CJ aJ o(h�' h�'o(h�Oh�'CJh�Oh�'CJo(P� T V � ��v $G$H$Ifgd�'`kd�$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la� �8<���g���$G$H$IfWDU�^�g`���gd�'� � � � ��-`kd$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la� �� �$G$H$Ifgd�'`kdz$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la�� @B��:���1�`kd $$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la�`kd�$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la� $G$H$Ifgd�'(*,02:<�DF~������������� *,dfjrx�������� :bfh�������� ,:DJLNTp|�������66T6�������������������������������������������������������������������������������Uhh&�h�'CJ KHaJ hhh&�h�'CJKHaJh h�'KHhh�'KHho(h�' h�'o(O:<�F�r�p�����p]pp ���d,$G$H$Ifgd�'d,$G$H$Ifgd�' ��d,$G$H$Ifgd�' $G$H$Ifgd�'`kd�$$If�l��J���D%��%�0��������%����������4� la� ��$N����� $G$H$Ifgd�'`kd$$If�l������D%�%�0��������%����������4� la���T6b6d6f6xlllll $G$H$Ifgd�'�kd�$$If�l����F��@ 4D%� � �0��������%��� ���� ���� ���� ���4� la�%�{Q�`�QNourishment ���Neck Ɖ �R Vision�]L �SR�w ck Ɖ �R Corrected vision �] L �SRe'`���~8hOpening lung tuberculosis � �u Plague ~� �n �u AIDS �� Θ Leprosy �| ^y �u Psychosis a �� �h�gUSMO�v�z Suggestion Official Stamp ;S^~{W[ �eg Signature of physician Date T6X6`6j6l6p6|6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�6�677&7,7b7l7�7�7�7�7�7�788P8\8�8�8�8�8�8�8�89@9D9F9H9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9 ::<:F:^:h:�:�:�:�:�:�:�:�: ;�;�;8<:<��������������������������������������������������������������������������������������h�>�h�'o(h�,rh�'aJh�,rh�'aJo(h�' h�'o(Vf6h6p6~6�6�6�6�6�6�6�6zkk_______ $G$H$Ifgd�'$$G$H$Ifa$gd�'�kdD$$If�l��F��@ 4D%� � �0��������%��� ���� ���� ���� ���4� la� �6�6�6�6f7�7�7��F����kd�$$If�l���r���@ �4D%�<�p���T�0��������%��������������������������4� la� $G$H$Ifgd�'�7�7X8�8�8xlll $G$H$Ifgd�'�kd� $$If�l����F��@ 4D%� � �0��������%��� ���� ���� ���� ���4� la��8�8B9�9�9xlll $G$H$Ifgd�'�kdv $$If�l����F��@ 4D%� � �0��������%��� ���� ���� ���� ���4� la��9�9�9�9@:^:�:xppddd $G$H$Ifgd�'G$H$gd�'�kd" $$If�l���F��@ 4D%� � �0��������%��� ���� ���� ���� ���4� la��:�:�:�:wkk $G$H$Ifgd�'�kd� $$If�l��C�F��@ �D%� � \ �0��������%6��� ���� ���� ���� ���4� la��:�:�:�:;;������$G$H$IfWDd`��gd�' $G$H$Ifgd�'bkd} $$If�l��v���D%�%�0��������%6����������4� la�; ;�;�<dXX $G$H$Ifgd�'�kd $$If�l��� �\�����D%�( �� � �0��������%6����������������������4� la�:<z<|<�<�<�<�<\=^=b=f=�=�=�=�=�=�=�=�= >,>`>b>f>h>x>|>�>�>�>�>�>�>�>�>�>�> ? ?????4?8?�h�' h�'o(h�>�h�'o(8�<�<�<\=�=`>�>2?�xfZZZZ $G$H$Ifgd�'��$G$H$IfWDX`��gd�'� $G$H$IfWDL`� gd�'ukd� $$If�l��L�0���D%�(���0��������%6��������������4� la�2?4?6?�?4@6@n@p@r@v@x@z@|@���yyjj�����$$G$H$Ifa$gd�'��$G$H$IfWDd`��gd�'��$G$H$IfWD�`��gd�'bkdp$$If�l��D���D%��%�0��������%6����������4� la� |@~@�@lAnApA���}bkd�$$If�l������D%�%�0��������%6����������4� la� $G$H$Ifgd�'��$G$H$IfWD�`��gd�':&P 1�8/R :p�'��. ��A!�Q"��#�4$�4%��S�� ���$$If�!vh5�25�^5��5�\ 5�#v2#v^#v�#v\ #v:V �l4���0��������%�+�,�5�25�^5��5�\ 5�4�f4$$If�!vh5�� 5�\ 5��5��5�#v� #v\ #v�#v�#v:V �l4�p�0��������%�+�,�5�� 5�\ 5��5��5�4�f4p�(�������������������������$$If�!vh5�<5�T5�85��5�#v<#vT#v8#v�#v:V �l4��0��������%�+�,�,�5�<5�T5�85��5�4�f4�$$If�!vh5��%#v�%:V �l�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�J�0��������%�,�5��%4�~$$If�!vh5��%#v�%:V �l���0��������%�5��%4��$$If�!vh5�� 5�� 5�#v� #v� #v:V �l���0��������%�5�� 5�� 5�4��$$If�!vh5�� 5�� 5�#v� #v� #v:V �l�0��������%�5�� 5�� 5�4��$$If�!vh5�<5�p5��5�T5�#v<#vp#v�#vT#v:V �l��0��������%�,�5�<5�p5��5�T5�4��$$If�!vh5�� 5�� 5�#v� #v� #v:V �l���0��������%�5�� 5�� 5�4��$$If�!vh5�� 5�� 5�#v� #v� #v:V �l���0��������%�5�� 5�� 5�4��$$If�!vh5�� 5�� 5�#v� #v� #v:V �l��0��������%�5�� 5�� 5�4��$$If�!vh5�� 5�� 5�\ #v� #v� #v\ :V �l�C�0��������%6�5�� 5�� 5�\ 4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�v�0��������%6�5��%4��$$If�!vh5�(5� 5�� 5�� #v(#v #v� #v� :V �l�� �0��������%6�,�,�5�(5� 5�� 5�� 4��$$If�!vh5�(5��#v(#v�:V �l�L�0��������%6�,�5�(5��4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l�D�0��������%6�,�5��%4��$$If�!vh5��%#v�%:V �l���0��������%6�5��%4���J`��J �'ck�e $1$a$ CJKH_HaJmH nHsH tH$A@���$ ؞���k=�W[SOBi@���B nf�h�?JYq��������������� 5����*+|}�� !_`���#L���8}~����*12348?BCFN`dehno����,Q]^������ /CDIabz{����C D \ � � 0 b � � � �   7 8 9 ; < = > ? s � � � �0���0���0����0��� �0����0��� �0����0��� �0����0��� �0����0����0��� �0��� �0����0��� �����0��� �0����0��� �0��� � 0��� �0��� �0����0��� �����0��� �0����0��� �0����0��� � 0��� �0��� �0����0��� �0��� �0��� �0��� ���� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0����0����0����0����0����0����0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0����0����0��� �0��� �0����0��� �0����0����0��� �0����0��� �0����0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0���0���0��� �0��� �0��� �0��� �0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� ���� �0��� �0��� �0��� �0��� ���������0����0����0����0��� �0��� �����������������0����0��������������������������������0��� �0��� �0����������*+|}�� !_`��}~��34no��]^��CDab��C D � � > ? s � � � K�0|W,���������� K�0�W/2�K�0�W25�����������K�0$W� 7<�K�0 \W�������w�K�0  x W� �!G�K�0  ��� BE�����������K�0Н�IGN���K�0(���K�0`���K�0���IY`�����������K�0Ԟ�cf�����������K�04����������2��K�0l��cf�������K�0���!k!����2s�K�0�v��K�0 !�v��K�0"# w��K�0$%Dw��B�����������K�0&'�M����������K�0(),N�IGN���������K�0*+dN������������K�0,-�N� GN�������K�0./�_�I�0.�I�0.�I�0.��K�0� �� T6:<pA !*� � �  0  � � � :��f6�6�7�8�9�:�:;�<2?|@pA "#$%&'()+,-pA ��.� Z��� �� <*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�chmetcnv� Էh �0�1�27�cm�False�HasSpace�Negative �NumberType �SourceValue�TCSC�UnitName  4567?ACEPRY]ghklop���������4�������������������������"#%&+,12BCEFMRtuwx}~���������������������������!'WXZ[`h������LOP[yz|}�������������� 0134HKuvxy~����������������*,4567?@CDFGHIJKLM`aefhiopqrst������,-QT^_���������� "/3DHbdeh{~�������� ; < A D [ � � � � � � � � � �   0 1 3 4 S T W X [ \ b c e f � � � � � � � � � � � � @ D p r � y���}~]y����0fu��FG  3 4 W X � 33ssssss3s3ssY�����}�H~�o��b � � � ��'�I}� %�#&�2-�2�<4� 5�e;�_L�{O�)_[ j1��b��Q���A2��~�� �'C��4=?Y�������������*+|}�� !_`��}~����*34?F`hno����,Q]^����� /CDabz{����C D � � � � � �������������������������@�� � 4�� � ?� QX L� �� ����6��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial;��ўSOSimHei;���[SOSimSun q��h-��F-��F�� �� !-!),.:;?]}����    & 6"0000 0 0 00000��� � �����=�@�\�]�^���([{�  0 0 00000��;�[�����Q4����2� �  2�QHX)��?�����������������������'2�� Y�V�NSO?@ABCDEFGHIJKLM����OPQRSTU����WXYZ[\]��������`��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F���9�b�Data ������������/1Table����7�,WordDocument����<\SummaryInformation(������������NDocumentSummaryInformation8��������VCompObj������������m������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �FMicrosoft Office Word �ĵ� MSWordDocWord.Document.8�9�q